様式第9号(第36条関係)
令和　年度	病気休暇・特別休暇届出簿　	職名	氏名	

※	※	※	※	　	決裁	備考	
休暇の
種類	期間	理由	請求日
(申出日)	承認の可否	企業長	事務局長	事務局
次長	課長
主席主幹	主幹	主査	主任		
□病気休暇
□特別休暇	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	月　日	□承認

□不承認	　	　	　	　	　	　	　	　	
		時												
		分												
□病気休暇
□特別休暇	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	月　日	□承認

□不承認	　	　	　	　	　	　	　	　	
		時												
		分												
□病気休暇
□特別休暇	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	月　日	□承認

□不承認	　	　	　	　	　	　	　	　	
		時												
		分												
□病気休暇
□特別休暇	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	月　日	□承認

□不承認	　	　	　	　	　	　	　	　	
		時												
		分												
□病気休暇
□特別休暇	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	月　日	□承認

□不承認	　	　	　	　	　	　	　	　	
		時												
		分												
□病気休暇
□特別休暇	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	月　日	□承認

□不承認	　	　	　	　	　	　	　	　	
		時												
		分												
□病気休暇
□特別休暇	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	月　日	□承認

□不承認	　	　	　	　	　	　	　	　	
		時												
		分												
□病気休暇
□特別休暇	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	月　日	□承認

□不承認	　	　	　	　	　	　	　	　	
		時												
		分												
□病気休暇
□特別休暇	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	月　日	□承認

□不承認	　	　	　	　	　	　	　	　	
		時												
		分												
□病気休暇
□特別休暇	月　日　時　分から

月　日　時　分まで	日	　	月　日	□承認

□不承認	　	　	　	　	　	　	　	　	
		時												
		分												
※印の欄は、請求(申出)する職員が記入すること。