様式第3号(第13条関係)
令和　年度	週休日振替簿	職名	氏名	

命令印	通知年月日	勤務を命ずる日及び勤務を命ずる時間
(休憩時間)	勤務の内容	　　勤務を割り振ることをやめる日	備考	
　	　　年　　月　　日	年　月　日　(　)　

時　分～　時　分　	休憩時間

　　時　分～　時　分	　	年　　月　　日(　)	　	
　	　　年　　月　　日	年　月　日　(　)　

時　分～　時　分　	休憩時間

　　時　分～　時　分	　	年　　月　　日(　)	　	
　	　　年　　月　　日	年　月　日　(　)　

時　分～　時　分　	休憩時間

　　時　分～　時　分	　	年　　月　　日(　)	　	
　	　　年　　月　　日	年　月　日　(　)　

時　分～　時　分　	休憩時間

　　時　分～　時　分	　	年　　月　　日(　)	　	
　	　　年　　月　　日	年　月　日　(　)　

時　分～　時　分　	休憩時間

　　時　分～　時　分	　	年　　月　　日(　)	　	
　	　　年　　月　　日	年　月　日　(　)　

時　分～　時　分　	休憩時間

　　時　分～　時　分	　	年　　月　　日(　)	　	
　	　　年　　月　　日	年　月　日　(　)　

時　分～　時　分　	休憩時間

　　時　分～　時　分	　	年　　月　　日(　)	　	
　	　　年　　月　　日	年　月　日　(　)　

時　分～　時　分　	休憩時間

　　時　分～　時　分	　	年　　月　　日(　)	　	
※　週休日の振替えは、同一週(日曜日から土曜日までの7日間)で行うよう配慮すること。
※　業務の都合等により同一週での振替えが困難な場合、勤務を割り振ることをやめる日は、勤務を命ずる日を起算日とする4週間前の日から当該勤務を命ずる日を起算日とする8週間後の日までの期間内にあること。同一週を超えて週休日の振替えを行った結果、1週間の正規の勤務時間が38時間45分を超えた場合は、勤務整理における運用上の取扱いとして、38時間45分を超えた全勤務時間を休日・時間外勤務命令簿に記入し、「夜勤明け措置(免除とする勤務時間)」欄にも併せて当該勤務時間を記入すること。
※　半日勤務の振替えは、備考欄に「午前」又は「午後」と記入すること。