別記第16号(第11条関係)

遺族補償年金支給停止解除申請書

(実施機関の職氏名)

　　　　　　　　　　　　　様

　下記のとおり遺族補償年金の支給停止の解除を申請します。	申請年月日　　　　　　　年　　月　　日	
	申請者の年金証書の番号	
　　　　　　第　　号	
	住所
ふりがな
氏名	　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　	
	　　年　　月　　日生(　　歳)　	
支給停止となった年月	年　　　月　　　	

＊受理	年　　月　　日	＊通知	年　　月　　日	
＊決定内容	年　　月分から解除	　	

〔注意事項〕
　1　申請者は、＊印の欄には記入しないこと。
　2　この申請書を提出するときには、あわせて年金証書を提出すること。