別記第13号(第15条関係)

障害の現状報告書(傷病補償年金)

　(実施機関の職氏名)

　　　　　　　　　　　様

　下記のとおり障害の現状を報告します。

　　　　　　　年　　月　　日

報告者の住所　　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
1	年金証書の番号	第　　　　　　　　　　号	
2
	傷病補償年金の支給開始年月	年　　　　月　　　　　　　　	
3	傷病等級	第　　　　　　　　　　級	
4	障害の状況	　	
5	日常生活の概要	　	
　6　公的年金の受給関係	年金の種類(障害等級第　　　級)	年金の年額	年金証書の記号番号	支給開始年月	所轄年金事務所等	
	　	円	第　　　　号	年　　月	　	
	　	円	第　　　　号	年　　月	　	
　	＊□支給　　□支給停止(免責)	

〔注意事項〕
　1　この報告書は、傷病補償年金の受給権者が提出すること。
　2　報告者は、＊印の欄には記入しないこと。
　3　「4　障害の状況」の欄には、最近1年間について記入すること。
　4　「5　日常生活の概要」の欄には、最近1年間について記入すること。また、この間に退職した場合はその年月日、理由等を記入すること。

　※7　医師の証明	
　(1)　傷病の種類(傷病名・傷病の部位等)	
　(2)　傷病の経過及び治療方法の概要	
　(3)　傷病及び障害の現状	
　	　介護補償を受けている者にあっては、以下の項目についても記入してください。(日常生活の状態)

①　行動能力　□　終日臥床　　　　　　　　　　　　　　　　　理由
　　　　　　　□　自宅、病棟内でのみ行動できる
　　　　　　　□　通院(単独歩行)できる
②　食事　□　全く自用を弁じない　　　　　　　　　　　　理由
　　　　　　　□　他人の介助によってできる
　　　　　　　□　支障がない
③　用便　□　全く自用を弁じない　　　　　　　　　　　　理由
　　　　　　　□　他人の介助によってできる
　　　　　　　□　支障がない
④　精神能力　□　常に他人の厳重な注意を要する　　　　　　　理由
　　　　　　　□　随時他人の注意を要する
　　　　　　　□　通院可能であるが就労できない
⑤　言語能力　□　完全な失語あるいは構音機能の喪失　　　　　理由
　　　　　　　□　他人との間でようやく意思を通じ合うことができる
　　　　　　　□　支障がない	　	
　	
　(4)　傷病及び障害の今後の見込み	
　(報告者の氏名)

　　　　　　　　　　　　　については上記のとおりであると認めます。

年　　月　　日　

所在地　　　　　　　　　　　　

医療機関の　名称　　　　　　　　　　　　

医師の氏名