様式（第４条、第１２条、第２３条関係）
旅行命令簿兼	概算

精算	請求（受領）書	
旅行命令権者認印		発令年月日	請求者	職名	級	氏名	
						㊞ 	
用務		区分	金額	受領印	
		概算額			
		精算額			
用務先					
		追給額			
		返納額			
旅行期間	日間　　　　	
内訳	
種別	単価	数量	金額	備考	

					

					
合計					
※種別には、鉄道（船）運賃、急行料金、車賃、宿泊料等を記載