様式第２号（第３７条関係）

通　　勤　　届
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日提出

　　　　　　　様	勤務場所		主な届出事由

□	新規（異動の場合を含む。）
□	住居の変更
□	通勤経由の変更
□	通勤方法の変更
□	運賃等の負担額の変更

上記事実の発生年月日

　　　　　　　　　年　　月　　日	
				
職　名			　　　　　　　　　　　　　		
住　居			
坂戸、鶴ヶ島水道企業団企業職員の給与に関する規程（以下「給与規程」という。）第３７条の規定に基づき、通勤の実情を届け出ます。		
順
路	通勤方法　　の別	区　　　　　　　　　間	距　離
（概 算）	
（概　算）	乗車券等
	左欄の乗車
	備　　考	
１		住居　から（　　　経由）　　　　まで	　　　㎞	　時間　　分		　　　　円		
２		　　　　から（　　　経由）　　　　まで	　　　㎞	　時間　　分		　　　　円		
３		　　　　から（　　　経由）　　　　まで	　　　㎞	　時間　　分		　　　　円		
４		　　　　から（　　　経由）　　　　まで	　　　㎞	　時間　　分		　　　　円		
通勤経路の略図〔経路朱線〕	総 通 勤 距 離（概 算）	　㎞	
	総 所 要 時 間（概 算）	時間　　　　分	
	記入上の注意
１　この届には通常行っている通勤の実情のみを記入し、例外的な方法等は記入しない。
２　「主な届出事由」欄には、この届出を行う主な事由にレ点を付する。
３　「通勤方法の別」欄には、通勤順路に従い徒歩、自転車、○○線等の別を記入する。
４　「乗車券等の種類」欄には、６か月定期、回数券等の別を記入する。
５　「左欄の乗車券等の額」欄には、６か月定期の額、
　回数券にあっては通勤１回分の額等を記入する。
６　往路と帰路と異なる場合は「備考」欄にその旨と理由を記入する。	
　確認及び決定欄（提出者は記入しないこと。）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日受理	
決

定

事

項	通勤手当支給要件
該当・非該当	支給の始期等	通勤手当　　　（月  額）	通勤手当　　　（６か月相当額）	備　考	
	□　該当
　□　交通機関等利用
　□　自転車等使用
　□　原動機付自転車等使用
□　非該当
理由　	年　　月　　日	円	円	

		年　　月　　日	円	円	
	
		年　　月　　日	円	円	
	
　給与規程第３７条第６項の規定に従い、上記のとおり確認し決定する。	課　長	主　幹	主　査	主　任	担　当	主務課長