様式第１号（第３６条関係）
 （　認 定 ・ 取 消　）	課　長	主　幹	主　査	主　任	担　当	
						
企業長　　　　　　　　　　　　　　様	所属課担当名	　　　　　　　　　　課　　　　　　　　　　担当	
	職名・氏名	　	

　坂戸、鶴ヶ島水道企業団企業職員の給与に関する規程第３６条第４項の規定に基づき、扶養手当の支給を受ける扶養親族として
（扶養親族が異動したので）、次のとおり届け出ます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（証明書　　通添付）	
認定印	（ フ リ ガ ナ ）
扶養親族氏名	続柄	生年月日	同居・別居	職業（年収）	異動年月日	異動の事由	備考	
				同 ・ 別					
									
				同 ・ 別					
									
				同 ・ 別					
									
				同 ・ 別					
									
				同 ・ 別					
									
※　　　　　　　　　　　年　　月　　日　受理	※　　　　　　　　　　　年　　月　　日　から	
　備考
　１　添付する証明書は、原則として官公署の発行するものとし、企業長は、実情に応じて証明書の発行者及び様式を指定することができる。
　２　職業（年収）欄には、職業名のほか、年収額を記入し、勤労所得、資産所得、事業所得等その所得の種類別に金額を記入すること。
　３　異動年月日欄には、新たに職員となった者に扶養親族たる要件を具備する者がある場合にその職員となった日を記入し、職員に扶養親族たる要件を具備するに至った者がある
場合又は扶養親族たる要件を欠くに至った者がある場合にそれぞれその事実の生じた日を記入する。
　４　備考欄には、他に生計の途がなく、主としてその職員の扶養を受けているものであることを証明するに足る事実を具体的かつ詳細に記入すること。
　５　※印欄以外は職員が記入すること。