様式第１８号（第４４条関係）
事 故 報 告 書
	副企業長	事務局長	事務局次長	総務課長	庶務担当主幹	庶務担当主査	安全運転管理者	

	

	

	

		
									
報告者	所属　　　　　　　　職　　　　　　　　氏名	
	年　　月　　日　　　時　　分	
	１ 勤務時間内　　２ 勤務時間外　　３ 休暇中　　４ 休日中	

		区分	１ 公用車　２ 私用車　３ その他 （　　　　）	
	（職員）　　　　　　　　　　　　（相手方）	
天候	晴・曇・雨・雪・霧	交通状況	混雑・普通・閑散	明暗	昼間・夜間・明け方・夕方	
道路状況	舗装 してある・してない　歩道（両・片） ある・ない　直線・カーブ　平坦・坂（登り・下り）
センターライン又は中央分離帯 ある・ない　見通し 良い・悪い　積雪路　凍結路	
信号又は標識	信号　ある・ない　駐停車禁止　されている・されてない　その他標識	
速　　　度	自車　　㎞／ｈ（制限速度　　㎞／ｈ）  相手車　　㎞／ｈ（制限速度　　㎞／ｈ）	
事故後の概要（事故原因及び本人の意見を具体的に記入のこと）	事故発生状況略図	

		

		

		

		

		

相手方氏名		年齢	　　歳	勤務先		住所		
所有者氏名		住所		
ケガ及び
損害等	職　員		
	相手方		
事故発生直後
の処置		
今後の対策と
して講じた処置及び所属長
意見		

　上記のとおり報告します。　　　　　　　　年　　　月　　　日

　所属長　職　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　坂戸、鶴ヶ島水道企業団企業長　様
	
※　当該職員に対する処置