様式第１１号（第３６条関係）
介　護　時　間　願

年　　月　　日　
坂戸、鶴ヶ島水道企業団
　企業長　　　　　　　　様

次のとおり介護時間を受けたいので、承認されたくお願いします。

所属　　　　　　　　　　　　　　　　
職　　　　　　氏名　　　　　　　　　	
１　要介護者に関する事項	氏　　　　　名		
	続　　　　　柄		
	同居・別居の別	□　同居　　　□　別居	
	介護が必要と
なった時期	年　　月　　日	
２　要介護者の状態及び具体的な介護内容		
３　連続する３年の期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
４　請求期間及び時間

	期　　　　間	時　　　　間	
	年　　月　　日～
年　　月　　日　
□毎日　□その他（　　　　）	時　　分～　　時　　分
時　　分～　　時　　分	
	年　　月　　日～
年　　月　　日　
□毎日　□その他（　　　　）	時　　分～　　時　　分
　　時　　分～　　時　　分	
５　備　考