様式第１０号（第３６条関係）
要介護者の状態等申出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属
職　　　　　　　氏名

１　申出月日	
　　　　　年　　月　　日
	
２　休暇を請求
する期間	
　　月　　日（　　時　　分）～　　月　　日（　　時　　分）

３　介護内容等
		
４　要介護者
　に関する事
　項	氏名

	職員との続柄

	職員との同居又は別居の別

□同居　　□別居

	介護が必要となった時期

年　　月　　日

５　要介護者
の状態

６　備考
		
注１　本申出書は、一の年度において同じ事由に基づき断続的に取得する場合には、初回のみ提出する。
注２　「介護が必要となった時期」については、その時期が請求を行う時から相当以前であること等に
より特定できない場合には、日又は月の記載を省略することができる。
注３　「５　要介護者の状態」には、職員が要介護者の介護をしなければならなくなった状況が明らか
になるよう具体的に記入する。