様式第７号（第３１条関係）

年　　月　　日　

坂戸、鶴ヶ島水道企業団
企業長　　　　　　　　　様

次のとおり介護休暇を受けたいので、承認されたくお願いします。

所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　	
１　要介護者に関する事項	氏　　　　　名		
	続　　　　　柄		
	同居・別居の別	□　同居　　　□　別居	
	介護が必要となった時期	　年　　月　　日	
２　要介護者の状態及び具体的な介護内容		
３　指定期間の申出・指定		申出年月日	申出の期間	
	第１回	　　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	
	第２回	　　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	
	第３回	　　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	
４　指定期間の延長・短縮		申出年月日	延長・短縮後の期間	
	第１回	　　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	
	第２回	　　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	
	第３回	　　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで