様式第４号（第１５条関係）
深夜勤務・時間外勤務制限請求書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日
坂戸、鶴ヶ島水道企業団　
企業長　　　　　　　　　様
□養育　　　　　　　□深夜勤務の制限
次のとおり　　　　　　のため　　□時間外勤務の制限　　　　　　　　　　を請求します。
□介護　　　　　　　（第１５条　□第２項　□第３項）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　　　　　　　　氏名	
１　請求に係る子又は要介護者	氏　　　　名		
	続　　　　柄		
	子の生年月日	年　　　月　　　日（□出産予定日）	
	養子縁組の効
力が生じた日	年　　　月　　　日	
２　職員の配偶者で当該子の親である者の有無及び状況	　　　　　□深夜において就業している。
□負傷、疾病、身体上又は精神上の
□無

□有

障害
により養育が困難である。 
□産前６週間（多胎妊娠の場合にあって
は１４週間）又は産後８週間以内であ
る。	
３　要介護者の状態及び具体的な介護の内容		
４　請求に係る期間	深夜勤務
の制限	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他（　　　　）	
	時間外勤
務の制限	年　　月　　日から
□１年　　□１年に満たない期間（　　　月）	
（注）
１について
「子の生年月日」欄及び「養子縁組の効力が生じた日」欄は、子を養育するために請求する場合において記入すること。なお、請求に係る子が請求の際に出生していない場合には、「子の生年月日」欄に出産予定日を記入し、□出産予定日にレ印を記入すること。
２について
  ①　子を養育するために深夜勤務の制限を請求する場合において記入すること。
  ②　「深夜において就業している」とは、深夜における就業日数が１月に３日を超えることをいう。
３について
  　要介護者を介護するために請求する場合において記入すること。
４について
小学校就学の始期に達するまでの子を養育するために深夜勤務の制限を請求する場合には、当該請求に係る子が満６歳に達する日以後の最初の３月３１日以前の日を制限終了日として請求すること。