別記第4号の3(第8条関係)
傷病補償年金変更請求書

(実施機関の職氏名)	請求年月日　　　　　　　年　　月　　日	
　　　　　　　　　　　　　　　様	請求者の年金証書の番号	
　　　　 第　　　　　号	
　下記のとおり傷病補償年金の変更を請求します。
	住所	　　　　　　　　　　　	
	ふりがな
氏名	
　　　　　　　　　　印	
　1　現在受けている傷病補償年金の傷病等級	第　　　　　　　　　　級	
　2　現在受けている傷病補償年金の支給が開始された年月	　　　　　　年　　　　月	
　3　障害の程度に変更があった年月日	　　　　　年　　月　　日	
　4　変更後の障害の部位及びその程度	　　　　　 (第　　　　　級)	
　5　変更後の傷病補償年金請求額	(年金補償基礎額)　(倍数)　　　　　　
　　　　　　　　　円×　　　＝　　円	

＊受理	　　　　　年　　月　　日	＊通知	□変更　　□不変更	
＊	変更後の傷病等級	第　　　　　　　　級		年　　月　　日	
＊決定金額	　　　　　　　　　　円	＊	支給開始年月日	年　　月　　日	
〔注意事項〕
　　　請求者は、＊印の欄には記入しないこと。