坂戸、鶴ヶ島水道企業団その他各種様式ページ

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その他各種様式

●確約書
　工事用仮設水栓の設置を申請する場合は、原則として建築物等の内部申請を同時に行ってください。ただし、内部の詳細が決定していない等の理由により、同時申請を行うことができない場合は、決定次第、速やかに内部申請を行う旨を記載した確約書の提出を条件に申請を受け付けます。
　また、直結直圧給水方式の共同住宅において建替えを行う場合は、必ず幹線専用栓番号（取出実線のある専用栓番号）で工事用仮設水栓の設置を申請してください。その際、内部申請を同時に行うことができない場合は、詳細が決定次第、速やかに幹線専用栓番号の本設申請と併せ、その他付随する専用栓番号についても改造、撤去等の申請を行う旨を記載した確約書の提出を条件に申請を受け付けます。
　・確約書（PDF入力フォーム形式）
　・確約書（共同住宅の建替え）（PDF入力フォーム形式）
　　※各種様式に記載された個人情報は、給水装置の設置状況管理のために利用します。

●道路占用許可申請願
　市道、県道または国道において、給水管の取出工事等を行う場合は、道路占用許可申請願に案内図5部、平・断面図5部を添付し、給水装置工事申請書と併せて提出してください。添付書類に不足がある場合は、受付を行うことができないのでご注意ください。
　・道路占用許可申請願（PDF入力フォーム形式）

●断水時計画書
　店舗、飲食業、理容業、病院、学校、工場および老人福祉施設など、断水への対応が難しい施設等で直結給水を希望される場合は、断水時計画書を提出してください。
　・断水時計画書（PDF入力フォーム形式）
　　※様式に記載された個人情報は、給水装置の設置状況管理のために利用します。

●受水槽設置届、流末装置改造届
　受水槽を設置する場合は、受水槽設置届、案内図、構造図および受水槽容量算定計算書を給水装置工事申請書に添付してください。
　・受水槽設置届（PDF入力フォーム形式）
　　※様式に記載された個人情報は、給水装置の設置状況管理のために利用します。

　なお、流末装置（受水槽以下の給水管・給水用具など）の改造等で、企業団で貸与するメーターの増設、口径変更または撤去がない場合（更正工事や丙止水栓からメーターユニットへの交換のみの工事、親メーター検針の建物における流末装置のみの改造工事など）、給水装置工事の申請は不要とし、次の様式により、施工後、速やかに水道企業団まで届出を行ってください。
　・流末装置改造届（PDF入力フォーム形式）
　　※様式に記載された個人情報は、流末装置改造状況把握のために利用します。

●給水管切替工事等同意書、給水管切替工事等に伴う誓約書、分水工事等施工表
　給水装置工事の施行に当たり、連合管布設替工事、連合管布設替工事等に伴う給水管切替工事および連合管解消工事等に伴う取出変更工事などが、既設給水装置所有者の意向に関係なく必要となる場合においては、それぞれの給水装置所有者および当該給水装置場所（私有地）の掘削を要する場合は併せて地権者に対し、工事内容を十分説明の上、給水管切替工事等同意書への署名・捺印を依頼し、申請時に提出してください。ただし、何らかの事由により、給水装置所有者および地権者もしくはどちらか一方の同意を得られない場合は、工事施行に当たり関係者から異議が生じた場合は申請者が一切の責任を負う旨を記載した給水管切替工事等に伴う誓約書の提出に代えることができます。また、本同意書又は誓約書に基づき、給水管切替工事等を行った場合は、専用栓番号ごとに分水工事等施工表を作成し、しゅん工届と併せて提出してください。分水工事等施工表は、その都度必要枚数を企業団から配付しますが、各事業者において印刷する場合は、使用する用紙について、坂戸、鶴ヶ島水道企業団給水装置施工基準第4章4-6-1に記載されている申請書等の仕様に準じてください。なお、本同意書または誓約書の提出により、私有地の地権者から掘削、埋設および撤去等の同意を得られた場合は、同基準第5章5-8-(1）における土地所有者の承諾書は提出不要です。
　・給水管切替工事等同意書（PDF入力フォーム形式）
　・給水管切替工事等に伴う誓約書（PDF入力フォーム形式）
　・分水工事等施工表（PDF形式）
　　※各種様式に記載された個人情報は、給水装置の設置状況管理のために利用します。

●材料検査願
　メーター手前に使用するφ75以上の材料については、材料検査を実施するため、給水装置工事申請書と併せて材料検査願を提出してください。
　・材料検査願（PDF形式）

●断水のお知らせ
　断水工事を予定される場合は、水道企業団と十分調整のうえ次のひな形を参考に断水のお知らせを作成してください。また、作成後は必ず水道企業団の確認を受け、配布予定日を報告してください。
　・断水のお知らせ（Word形式）

●検査証明書発行願
　給水装置工事しゅん工検査の検査証明書が必要な場合は、しゅん工検査合格後、検査証明書発行願を提出してください。
　なお、検査証明書の発行については、しゅん工検査後、給水装置工事しゅん工届が水道企業団において決裁されるまで発行できませんので、ご了承ください。
　・検査証明書発行願（PDF入力フォーム形式）
　　※様式に記載された個人情報は、検査証明書発行のために利用します。

各種様式について、申請者が法人の場合は、代表者印を捺印してください。

<<このページに関するお問合せ>>

坂戸、鶴ヶ島水道企業団　　給水課給水担当

TEL　049-283-1954